Inschrijfformulier

U kunt zich bij onze praktijk inschrijven wanneer uw woonadres valt binnen een van de volgende postcodegebieden:

• 1060, 1063, 1064, 1067, 1068, 1069, 1041 t/m 1047

Woont u buiten deze postcodegebieden? Dan kunnen wij uw inschrijving helaas niet in behandeling nemen. Dit doen wij om de kwaliteit, bereikbaarheid en continuïteit van onze huisartsenzorg te kunnen waarborgen.

Voldoet u aan bovenstaande voorwaarden? Dan kunt u gebruikmaken van het onderstaande inschrijfformulier. U kunt het formulier ook hier downloaden en uitprinten.(opent in nieuw tabblad) (opent in nieuw tabblad)

Wij behouden ons het recht voor om iedere inschrijvingsaanvraag afzonderlijk te beoordelen.

Let op: uw inschrijving is pas definitief nadat u van ons een bevestiging heeft ontvangen.